«Pioglitazone» օգտագործման ցուցումներ, գործողության մեխանիզմ, բաղադրություն, անալոգներ, գներ, ցուցումներ, հակացուցումներ, կողմնակի բարդություններ և ակնարկներ

Հրահանգների ձեռնարկ

• Գրանցման վկայագրի սեփականատերը `Ranbaxy Laboratories, Ltd. (Հնդկաստան)

Բերանի հիպոգլիկեմիկ միջոց, թիազոլինեդիոնի շարքի ածանցյալ: Պերօքսիզոմային պրոլիֆերատորի (PPAR-gamma) միջոցով ակտիվացված գամմա ընկալիչների գամմա ընկալիչների հզոր, ընտրողական ագոնիստ: PPAR գամմա ընկալիչները հայտնաբերվում են ճարպային, մկանային հյուսվածքների և լյարդի մեջ: Միջուկային ընկալիչների ակտիվացումը PPAR-gamma- ն կարգավորում է գլյուկոզի վերահսկման և լիպիդային նյութափոխանակության գործընթացում ներգրավված մի շարք ինսուլինին բնորոշ գեների արտագրությունը: Նվազեցնում է ինսուլինի դիմադրությունը ծայրամասային հյուսվածքներում և լյարդում, ինչի արդյունքում կա ինսուլին կախված գլյուկոզի սպառման և լյարդում գլյուկոզի արտադրության նվազում: Ի տարբերություն սուլֆոնիլյուրայի ածանցյալների ՝ պիոգլիտազոնը չի խթանում ենթաստամոքսային գեղձի բետա բջիջների կողմից ինսուլինի սեկրեցումը:

2-րդ տիպի շաքարախտով (ոչ ինսուլին կախվածությունից), պիգոգլիտազոնի գործողությամբ ինսուլինի դիմադրության նվազումը հանգեցնում է արյան գլյուկոզի համակենտրոնացման նվազմանը, պլազմային ինսուլինի և հեմոգլոբինի A 1c- ի նվազմանը (գլիկացված հեմոգլոբին, HbA 1c):

2-րդ տիպի շաքարախտով (ոչ ինսուլինից կախված) լիպիդային նյութափոխանակության խանգարում ունեցող, կապված է պիգոգլիտազոնի օգտագործման հետ, կա TG- ի նվազում և HDL- ի աճ: Միևնույն ժամանակ, այս հիվանդների մոտ LDL- ի և ընդհանուր խոլեստերինի մակարդակը չի փոխվում:

Դատարկ ստամոքսի վրա գցելուց հետո պիգոգլիտազոնը հայտնաբերվում է արյան պլազմայում 30 րոպե հետո: Պլազմայում C առավելագույն մակարդակը հասնում է 2 ժամից հետո: Սնվելիս ուտելիս ժամանակի մի փոքր աճ կար `հասնելու համար C առավելագույնը մինչև 3-4 ժամ, բայց կլանման աստիճանը չի փոխվել:

Մեկ դեղաչափից հետո պիգոգլիտազոնի ակնհայտ V d- ն միջինում կազմում է 0,63 ± 0,41 լ / կգ: Մարդկային շիճուկի սպիտակուցներին կապելը, հիմնականում ալբումինի հետ, ավելի քան 99% է, շիճուկի այլ սպիտակուցների հետ կապելը ավելի քիչ է արտահայտվում: Պիոգլիտազոնի M-III և M-IV պիգոգիտազոնների նյութափոխանակիչները նույնպես զգալիորեն կապված են շիճուկային ալբումինի հետ `ավելի քան 98%:

Պիոգլիտազոնը լայնորեն նյութափոխանակվում է լյարդում `հիդրօքսիլացում և օքսիդացում: Մետաբոլիտները M-II, M-IV (պիոգլիտազոնի հիդրօքսիդի ածանցյալները) և M-III- ը (պիգոգլիտազոնի keto ածանցյալներ) ցուցաբերում են դեղաբանական ակտիվություն `2-րդ տիպի շաքարախտի կենդանական մոդելներում: Մետաբոլիտները նույնպես մասամբ վերածվում են գլյուկուրոնային կամ ծծմբաթթուների կոնյուկների:

Լյարդում պիոգլիտազոնի նյութափոխանակությունը տեղի է ունենում իզոենզիմների CYP2C8 և CYP3A4 մասնակցությամբ:

Անփոփոխ պիգոգլիտազոնի T 1/2-ը 3-7 ժամ է, ընդհանուր պիգոգլիտազոնը (պիոգլիտազոն և ակտիվ նյութափոխանակիչները) 16-24 ժամ է, իսկ պիոգլիտազոնի մաքրումը `5-7 լ / ժամ:

Բերանի ընդունումից հետո մեզի մեջ հայտնաբերվում է պիոգլիտազոնի դոզայի մոտ 15-30% -ը: Պիգոգլիտազոնի ծայրահեղ փոքր քանակությունը արտազատվում է երիկամների կողմից ՝ հիմնականում նյութափոխանակիչների և դրանց կոնյուկտների տեսքով: Համարվում է, որ երբ ուտելիս մեծ քանակությամբ դոզան արտազատվում է լեղու մեջ, և՛ անփոփոխ, և՛ նյութափոխանակության ձևով, և մարմնից արտազատվում է ոսկրերով:

Արյան շիճուկում պիգոգլիտազոնի և ակտիվ մետաբոլիտների կոնցենտրացիաները մնում են բավականաչափ բարձր մակարդակի վրա `օրական օրական դոզայի մեկ վարչարարությունից հետո 24 ժամ անց:

2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ (ոչ ինսուլին կախված):

Վերցրեք բանավոր 30 մգ դեղաչափով 1 անգամ / օր: Բուժման տևողությունը սահմանվում է անհատապես:

Համակցված թերապիայի առավելագույն դոզան 30 մգ / օր է:

Նյութափոխանակության կողմից. Հիպոգլիկեմիան կարող է զարգանալ (մեղմից մինչև ծանր):

Արյունազերծման համակարգից. Սակավարյունություն, հեմոգլոբինի և հեմատոկրիտի անկում հնարավոր է:

Մարսողական համակարգից. Հազվադեպ `ԱԼՏ ակտիվության աճ:

Պիոգլիտազոնը հակացուցված է հղիության և լակտացիայի ժամանակ:

Premenopausal ժամանակահատվածում ինսուլինի դիմադրություն և անովուլյար ցիկլ ունեցող հիվանդների մոտ տիազոլինեդիոնների, ներառյալ պիոգլիտազոնի հետ բուժումը, կարող է առաջացնել օվուլյացիա: Սա մեծացնում է հղիության ռիսկը, եթե չի օգտագործվում համապատասխան հակաբեղմնավորումը:

Կենդանիների փորձարարական ուսումնասիրություններում ցույց տրվեց, որ պիոգլիտազոնը չունի տերատոգեն ազդեցություն և բացասաբար չի անդրադառնում պտղաբերության վրա:

Թիազոլինեդիոնի մեկ այլ ածանցյալ օգտագործմամբ միաժամանակ բերանի հակաբեղմնավորիչ միջոցների կիրառման ժամանակ պլազմայում էթինիլ էստրադիոլի և նորեթինդրոնի կոնցենտրացիայի նվազումը նկատվել է մոտ 30% -ով: Հետևաբար, պիոգլիտազոնի և բանավոր հակաբեղմնավորիչների միաժամանակյա օգտագործման միջոցով հնարավոր է նվազեցնել հակաբեղմնավորման արդյունավետությունը:

Կետոկոնազոլը խոչընդոտում է պիգոգլիտազոնի լյարդի in vitro նյութափոխանակությանը:

Պիոգլիտազոնը չպետք է օգտագործվի ակտիվ փուլում լյարդի հիվանդության կլինիկական դրսևորումների առկայության դեպքում կամ ԱԼՏ գործունեության աճով `2.5 անգամ ավելի բարձր, քան VGN- ը: Լյարդի ֆերմենտների չափավոր բարձր ակտիվությամբ (ALT- ն ավելի քիչ, քան VGN- ից 2,5 անգամ ավելի բարձր), հիվանդները պետք է հետազոտվեն պիգոգլիտազոնով բուժումից առաջ կամ դրա ընթացքում `բարձրացման պատճառը որոշելու համար: Լյարդի ֆերմենտային ակտիվության չափավոր աճով բուժումը պետք է սկսել զգուշությամբ կամ շարունակել: Այս դեպքում առաջարկվում է կլինիկական նկարի ավելի հաճախակի մոնիտորինգ և լյարդի ֆերմենտների գործունեության մակարդակի ուսումնասիրություն:

Շիճուկում տրանսամինազների գործունեության բարձրացման դեպքում (ALT> 2.5 անգամ ավելի բարձր, քան VGN), լյարդի ֆունկցիայի մոնիտորինգը պետք է իրականացվի ավելի հաճախ և մինչև մակարդակը վերադառնա նորմալ կամ այն ​​ցուցանիշների, որոնք դիտվել են բուժումից առաջ: Եթե ​​ALT- ի գործունեությունը 3 անգամ ավելի բարձր է, քան VGN- ը, ապա ALT- ի գործունեությունը որոշելու համար երկրորդ փորձարկումը պետք է իրականացվի որքան հնարավոր է շուտ: Եթե ​​ALT- ի գործունեությունը մնում է 3 անգամ մակարդակի վրա> VGN պիոգլիտազոնը պետք է դադարեցվի:

Բուժման ընթացքում, եթե առկա է լյարդի թույլ տեսողություն ունենալու զարգացման կասկած (առկա է սրտխառնոց, փսխում, որովայնի ցավ, հոգնածություն, ախորժակի բացակայություն, մուգ մեզի), պետք է որոշվեն լյարդի ֆունկցիայի թեստեր: Պիոգլիտազոնային թերապիայի շարունակության մասին որոշումը պետք է ընդունվի կլինիկական տվյալների հիման վրա ՝ հաշվի առնելով լաբորատոր պարամետրերը: Դեղնախտի առկայության դեպքում պիոգլիտազոնը պետք է դադարեցվի:

Պիոգլիտազոնը չպետք է օգտագործվի ակտիվ փուլում լյարդի հիվանդության կլինիկական դրսևորումների առկայության դեպքում կամ ԱԼՏ գործունեության աճով `2.5 անգամ ավելի բարձր, քան VGN- ը: Լյարդի ֆերմենտների չափավոր բարձր ակտիվությամբ (ALT- ն ավելի քիչ, քան VGN- ից 2,5 անգամ ավելի բարձր), հիվանդները պետք է հետազոտվեն պիգոգլիտազոնով բուժումից առաջ կամ դրա ընթացքում `բարձրացման պատճառը որոշելու համար: Լյարդի ֆերմենտային ակտիվության չափավոր աճով բուժումը պետք է սկսել զգուշությամբ կամ շարունակել: Այս դեպքում առաջարկվում է կլինիկական նկարի ավելի հաճախակի մոնիտորինգ և լյարդի ֆերմենտների գործունեության մակարդակի ուսումնասիրություն:

Շիճուկում տրանսամինազների գործունեության բարձրացման դեպքում (ALT> 2.5 անգամ ավելի բարձր, քան VGN), լյարդի ֆունկցիայի մոնիտորինգը պետք է իրականացվի ավելի հաճախ և մինչև մակարդակը վերադառնա նորմալ կամ այն ​​ցուցանիշների, որոնք դիտվել են բուժումից առաջ: Եթե ​​ALT- ի գործունեությունը 3 անգամ ավելի բարձր է, քան VGN- ը, ապա ALT- ի գործունեությունը որոշելու համար երկրորդ փորձարկումը պետք է իրականացվի որքան հնարավոր է շուտ: Եթե ​​ALT- ի գործունեությունը մնում է 3 անգամ մակարդակի վրա> VGN պիոգլիտազոնը պետք է դադարեցվի:

Բուժման ընթացքում, եթե առկա է լյարդի թույլ տեսողություն ունենալու զարգացման կասկած (առկա է սրտխառնոց, փսխում, որովայնի ցավ, հոգնածություն, ախորժակի բացակայություն, մուգ մեզի), պետք է որոշվեն լյարդի ֆունկցիայի թեստեր: Պիոգլիտազոնային թերապիայի շարունակության մասին որոշումը պետք է ընդունվի կլինիկական տվյալների հիման վրա ՝ հաշվի առնելով լաբորատոր պարամետրերը: Դեղնախտի առկայության դեպքում պիոգլիտազոնը պետք է դադարեցվի:

Զգուշությամբ, պիգոգլիտազոնը պետք է օգտագործվի ուռուցք ունեցող հիվանդների մոտ:

Անեմիայի զարգացումը, հեմոգլոբինի նվազումը և հեմատոկրիտի նվազումը կարող են կապված լինել պլազմային ծավալի մեծացման հետ և չեն դրսևորում կլինիկականորեն նշանակալի արյունաբանական հետևանքներ:

Անհրաժեշտության դեպքում, ketoconazole- ի միաժամանակյա օգտագործումը պետք է ավելի պարբերաբար վերահսկի գլիկեմիայի մակարդակը:

ՊԱԿ-ի գործունեության մակարդակի ժամանակավոր բարձրացման հազվագյուտ դեպքեր են նկատվել պիգոգլիտազոնի օգտագործման ֆոնի վրա, որը չունեցավ կլինիկական հետևանքներ: Այս ռեակցիաների հարաբերությունը պիգոգլիտազոնի հետ անհայտ է:

Բիլիրուբինի, AST- ի, ALT- ի, ալկալային ֆոսֆատազի և GGT- ի միջին արժեքները նվազել են պիգոգլիտազոնի բուժման ավարտին `զննումից հետո, համեմատած նման ցուցանիշների հետ:

Բուժումը սկսելուց առաջ և բուժման առաջին տարվա ընթացքում (յուրաքանչյուր 2 ամիսը մեկ) և հետո պարբերաբար, պետք է վերահսկվի ALT- ի գործունեությունը:

Փորձնական ուսումնասիրություններում պիոգլիտազոնը մուտագեն չէ:

Պիգոգլիտազոնի օգտագործումը երեխաների մոտ խորհուրդ չի տրվում:

Արձակել ձեւ

«Պիոգլիտազոնը» մատչելի է 15, 30 և 45 մգ դեղահատերի տեսքով: Ապրանքը հաստատված է Ռուսաստանում `2-րդ տիպի շաքարախտի բուժման համար, կամ որպես մենաբուժություն, կամ այլ բանավոր հիպոգլիկեմիկ գործակալների կամ ինսուլինի հետ համատեղ: ԵՄ-ում դեղամիջոցի համար կա ավելի խիստ շրջանակ. Դեղը պետք է օգտագործվի միայն այն դեպքերում, երբ բուժելի չէ:

Ֆարմակոդինամիկա և ֆարմակոկինետիկա. Գործողությունների նկարագրություն

1999-ին դեղը հաստատվեց վաճառքի համար: 2010-ին ռոզիգլիտազոնը դուրս է բերվել շուկայից `Եվրոպական դեղամիջոցների գործակալության առաջարկությամբ, այն բանից հետո, երբ հայտնաբերել են, որ դա առաջացրել է սրտանոթային ռիսկի աճ: 2010 թվականից ի վեր, պիոգլիտազոնը վաճառվել է միակ արտադրանքը, չնայած դրա անվտանգությունը կասկածի տակ է, և դրա օգտագործումը արգելվել է մի շարք երկրներում, ներառյալ Ֆրանսիայում, քաղցկեղի հավանականության պատճառով:

Thiazolidinediones - քիմիական նյութերի խումբ, որոնք մարմնի բջիջները զգայունացնում են ինսուլինի գործողությանը: Դրանք չեն ազդում ենթաստամոքսային գեղձի ինսուլինի սեկրեցի վրա: Թմրանյութերը կապվում են լյարդի, ճարպերի և մկանների բջիջներում գտնվող միջուկային ընկալիչի հետ, ինչը հանգեցնում է ինսուլինի ընկալիչների մեծացման և, հետևաբար, զգայունության: Այս հյուսվածքներում արագանում է գլյուկոզի կլանումը և դեգրադացիան, իսկ գլյուկոնեոգենեզը դանդաղում է:

Բերանի ընդունումից հետո պլազմային առավելագույն կոնցենտրացիաները հասնում են երկու ժամվա ընթացքում: Սննդամթերքները հետաձգում են կլանումը, բայց չեն նվազեցնում ներծծված ակտիվ բաղադրիչի քանակը: Կենսաբաշխելիությունը կազմում է 83%: Թմրանյութը հիդրոքսիլացվում և օքսիդացվում է լյարդի մեջ `ցիտոքրոմ P450 համակարգի միջոցով: Դեղը նյութափոխանակվում է հիմնականում CYP2C8 / 9 և CYP3A4- ով, ինչպես նաև CYP1A1 / 2: Հայտնաբերված 6 մետաբոլիտներից 3-ը դեղագործականորեն ակտիվ են և ունեն հիպոգլիկեմիկ ազդեցություն: Նյութի կես կյանքը 5-ից 6 ժամ է, իսկ ակտիվ նյութափոխանակությունը 16-ից 24 ժամ է: Հեպատիկ անբավարարությամբ ֆարմակոկինետիկան այլ կերպ է փոխվում, պլազմայում ավելանում է պիգոգլիտազոնի ազատ, ոչ սպիտակուցային մասը:

Icationsուցումներ և հակացուցումներ

2-րդ տիպի շաքարախտ ունեցող մոտ 4500 մարդ վերցրել է պիգոգլիտազոնը ՝ որպես իրենց հետազոտության: Մենաթերապիայի տեսքով, պիգոգլիտազոնը ընդհանուր առմամբ համեմատվում էր պլացեբոյի հետ: Պիգոգլիտազոնի համադրությունը սուլֆոնիլյուրաների, մետֆորմինի և ինսուլինի հետ նույնպես մանրակրկիտ փորձարկվել է: Մետա-վերլուծությունները ներառում են մի քանի (բաց) երկարաժամկետ ուսումնասիրություններ, որոնց արդյունքում դիաբետիկները 72 շաբաթվա ընթացքում պիգոգլիտազոն են ընդունել: Քանի որ կլինիկական փորձարկումները հազվադեպ են մանրամասն հրապարակվում, տեղեկատվության մեծ մասը գալիս է ռեզյումեներից կամ վերացական նյութերից:

Բուժումը և պլացեբոն համեմատվել են մինչև 26 շաբաթ տևողությամբ մի քանի կրկնակի կույր ուսումնասիրությունների: Ամբողջությամբ հրապարակվել է մեկ ուսումնասիրություն, որին մասնակցել է 408 մարդ: Արդյունքները կարելի է ամփոփել հետևյալ կերպ. 15-ից 45 մգ / օր տևողությամբ պիգոգլիտազոնը հանգեցրեց HbA1c- ի և արյան գլյուկոզի ծոմի կախվածության դոզան կախվածության:

Մեկ այլ բանավոր հակադիաբետիկ գործակալի հետ ուղղակիորեն համեմատելու համար մատչելի է միայն հակիրճ տեղեկատվություն. 263 հիվանդների հետ պլացեբո վերահսկվող 26-շաբաթյա կրկնակի կույր ուսումնասիրությունը ցույց է տվել ավելի քիչ արդյունավետություն `համեմատած գլիբենկլամիդի հետ:

Բժշկությունը հակացուցված է հղիության և լակտացիայի, ինչպես նաև երեխաների և դեռահասների մոտ: Պիոգլիտազոնը խստորեն հակադրվում է գերզգայնության, ինսուլինից կախված շաքարախտի, սրտոգենային անբավարարության, չափավոր և ծանր հեպատոպաթիայի և շաքարախտային ketoacidosis հիվանդների մոտ: Դեղորայք ընդունելիս անհրաժեշտ է մշտապես վերահսկել լյարդի աշխատանքը, որպեսզի խուսափեք ծանր ռեակցիաների զարգացումից:

Կողմնակի էֆեկտներ

Ինչպես բոլոր գլիտազոնները, պիգոգլիտազոնը մարմնում պահպանում է հեղուկը, որը կարող է դրսևորվել edema- ի և սակավարյունության ձևով. Նախորդ սրտի անբավարարության դեպքում կարող են առաջանալ լուրջ բարդություններ `թոքային այտուց: Պիոգլիտազոնը նույնպես հաղորդվել է գլխացավերի, վերին շնչուղիների տրակտի ինֆեկցիաների, մկանների, հոդերի ցավերի և ոտքերի ցավեր պատճառելու մասին: Երկարատև ուսումնասիրություններում քաշի միջին աճը կազմել է 5%, ինչը կապված է ոչ միայն հեղուկի պահպանման հետ, այլև ճարպային հյուսվածքի աճի հետ:

Պիգոգլիտազոնի մենաթերապիան, կարծես, կապված չէ հիպոգլիկեմիայի էական ռիսկի հետ: Այնուամենայնիվ, պիգոգլիտազոնը մեծացնում է սուլֆոնիլյուրային կամ ինսուլինի նկատմամբ հակվածությունը, ինչը մեծացնում է հիպոգլիկեմիայի ռիսկը բուժման նման համակցված մեթոդներով:

Որոշ հիվանդների մոտ տրանսամինազները մեծացել են: Լյարդի վնասը, որը նկատվում է այլ գլիտազոններ վերցնելիս, չի հայտնաբերվել դեղամիջոցը ընդունելիս: Ընդհանուր խոլեստերինը կարող է աճել, բայց HDL- ն և LDL- ը մնում են անփոփոխ:

2010 թ.-ի սեպտեմբերին ԱՄՆ սննդամթերքի և դեղերի վարչությունը առաջարկեց թմրամիջոց փորձարկել միզապարկի քաղցկեղի ռիսկի համար: Ավելի վաղ երկու կլինիկական հետազոտություններում քաղցկեղի առաջացման աճ է նկատվել դեղորայքով: Գիտնականները եզրակացրել են, որ վիճակագրորեն նշանակալի հարաբերություն չկա դեղը վերցնելու և քաղցկեղի զարգացման միջև:

Դոզան և չափից մեծ դոզա

Պիոգլիտազոնը վերցվում է օրական մեկ անգամ: Առաջարկվող նախնական դոզան 15-ից 30 մգ / օր է, դեղաչափը կարող է ավելանալ աստիճանաբար մի քանի շաբաթվա ընթացքում: Քանի որ տրոգլիտազոնը հեպատոտոքսիկ է, դեղորայքը վերցնելիս լյարդի ֆերմենտները պետք է պարբերաբար վերահսկվեն ՝ անվտանգության նկատառումներից ելնելով: Պիոգլիտազոնը չպետք է օգտագործվի լյարդի հիվանդության նշանների համար:

Ներկայումս այս նոր և թանկ նյութերի օգտագործման մեջ դեռևս կա մեծ զսպվածություն, քանի որ դրանց բարդությունները և օգուտները պատշաճ կերպով չեն ուսումնասիրվել:

Փոխազդեցություն

Ոչ մի փոխազդեցություն չի նկարագրված: Այնուամենայնիվ, փոխազդեցության ներուժ կարող է գոյություն ունենալ այն նյութերի համար, որոնք խանգարում կամ առաջացնում են երկու կարևորագույն քայքայման ֆերմենտներ `CYP2C8 / 9 և CYP3A4: Խորհուրդ չի տրվում ֆլուկոնազոլը համատեղել դեղամիջոցի հետ:

Իրավասու բժշկի և դիաբետի կարծիքը:

Պիոգլիտազոնը համեմատաբար թանկ դեղամիջոց է, որը նշանակվում է մետֆորմինի անարդյունավետությամբ հիվանդների համար:Դեղը կարող է ունենալ հեպատոտոքսիկ ազդեցություն, ուստի հիվանդները պետք է պարբերաբար ստուգեն լյարդը և բժշկի տեղեկացնեն իրավիճակի ցանկացած փոփոխության մասին:

Բորիս Միխայլովիչ, դիաբետոլոգ

Նա վերցրեց մետֆորմինը և այլ դեղեր, որոնք չեն օգնում: Մեթֆորմից, ստամոքս ամբողջ օրը ցավում էր, ուստի ես ստիպված էի հրաժարվել: «Pioglar» - ը նշանակված ՝ 4 ամիս խմում եմ և ակնհայտորեն բարելավում եմ զգում. Գլիկեմիան նորմալացավ և առողջությունս բարելավվեց: Ես չեմ նշում անբարենպաստ ռեակցիաներ:

Գինը (Ռուսաստանի Դաշնությունում)

Pioglar- ի ամսական գինը (15-ից 45 մգ / օր) 2000-ից 3500 ռուսական ռուբլի է: Այսպիսով, պիոգլիտազոնը, որպես կանոն, ավելի էժան է, քան ռոսիգլիտազոնը (4-8 մգ / օր), որն արժե ամսական 2300-ից 4000 ռուբլի:

Ուշադրություն: Դեղը տարածվում է խստորեն `ըստ բժշկի նշանակման: Օգտագործելուց առաջ խորհրդակցեք որակավորված բժշկական մասնագետի հետ: