Ստորին վերջույթների դիաբետիկ անգիոպաթիայի բուժման մոտեցում
Մենք առաջարկում ենք կարդալ հոդվածը թեմայի շուրջ ՝ «ստորին ծայրամասերի դիաբետիկ անգիոպաթիայի բուժում» մասնագետների մեկնաբանություններով: Եթե ցանկանում եք հարց տալ կամ մեկնաբանություններ գրել, ապա հոդվածից հետո կարող եք հեշտությամբ դա անել: Մեր մասնագետ էնդոպրինոլոգը անպայման կպատասխանի ձեզ:
Շաքարախտ ստորին վերջույթների անգիոպաթիա. Ամբողջական ակնարկ
Այս հոդվածից դուք կսովորեք. Որո՞նք են ստորին ծայրամասերի դիաբետիկ անգիոպաթիայի պատճառները և հիվանդության բուժումը: Բնորոշ ախտանիշներ, ախտորոշման և կանխարգելման մեթոդներ:
Ստորին վերջույթների դիաբետիկ անգիոպաթիան շաքարային դիաբետի բարդություն է, որի դեպքում կա արյան անոթների, նյարդերի և ոտքերի հյուսվածքների անբավարարություն:
Հնարավոր չէ բուժել արդեն ձևավորված դիաբետիկ անգիոպաթիան: Բայց հնարավոր է ապահովել կայուն պետություն և կանխել հաշմանդամության հետևանքները. Գանգրենա (նեկրոզ), ոտքերի անդամահատում:
Բուժման արդյունքը մեծապես որոշվում է պաթոլոգիական գործընթացի փուլով, հիվանդի կարգապահությամբ, բժշկական օգնություն խնդրելու ժամանակին:
Տարբեր մասնագիտությունների բժիշկները միաժամանակ մասնակցում են շաքարային դիաբետում ոտքերի արյան մատակարարման պաթոլոգիայի բուժմանը. Էնդոկրինոլոգ, նյարդաբան, ընդհանուր և անոթային վիրաբույժներ և սրտաբան: Հիվանդության ախտորոշման և բուժման ինտեգրված մոտեցումը ապահովում է շաքարային դիաբետով հիվանդների առողջության և կյանքի որակի օպտիմալ մակարդակի պահպանում:
Դիաբետիկ անգիոպաթիայի երկու տեսակ կա.
- Միկրոանգիոպաթիա - որի մեջ վնասվում են միկրոհավաքարարությունը և մազանոթները:
- Macroangiopathy - խանգարումները տեղայնացված են երակների և զարկերակների մեջ:
Ավելցուկային գլյուկոզան, որը առկա է արյան մեջ շաքարային դիաբետով, մտնում է նավի պատը: Սա հրահրում է էնդոթելիի (անոթի պատերի ներքին մակերեսը) ոչնչացումը, որը շաքարի համար թափանցելի է դառնում: Էնդոթելիում գլյուկոզան բաժանվում է սորբիտոլին և ֆրուկտոզին, որոնք կուտակվելիս գրավում են հեղուկը: Զարգանում է պատի այտուցվածությունն ու խտացումը:
Անոթային պատի ամբողջականության խախտումը հրահրում է արյան մակարդման համակարգի գործոնների ազատումը (միկրոտրոմբիների ձևավորում): Նաև վնասված էնդոթելիումը չի բերում էնդոթելի հանգստացնող գործոն, որն ապահովում է նավի անոթի լուսավորության ընդլայնում:
Անոթային պատի խախտում, կոագուլյացիայի ակտիվացում և արյան հոսքի դանդաղում - «Վիրշոու» եռյակը անգիոպաթիայի դասական նշան է:
Սա հանգեցնում է բջիջների և հյուսվածքների թթվածնի սովի, ատրոֆի, այտուցվածության և ֆիբրոբլաստների ակտիվացման: Նրանք սինթեզում են կապի հյուսվածքը ՝ առաջացնելով արյան անոթների սկլերոզ (սոսնձում):
Խոշոր անոթներում աթերոսկլերոզային սալերի ձևավորումը միանում է այս փոփոխություններին:
Խնդրի առաջացման հիմնական դերը խաղում է պոլինեվրոպաթիան `ոտքերի նյարդային մանրաթելերի վնասը: Շաքարային դիաբետով արյան մեջ գլյուկոզի կոնցենտրացիայի տարբերություններ կան: Երբ այն նվազում է (հիպոգլիկեմիա), նյարդային բջիջները սովամահ են զգում: Շաքարի չափազանց մեծ քանակությամբ ստեղծվում են ազատ ռադիկալներ, որոնք առաջացնում են բջիջների օքսիդացում և առաջացնում են թթվածնի ցնցում: Սորբիտոլի և ֆրուկտոզայի կուտակումը հանգեցնում է նյարդային մանրաթելերի այտուցի:
Եթե դրան ավելացվում է հիպերտոնիկ ճնշում (արյան ճնշման բարձրացում), ապա գոյություն ունի մազանոթների սպազմ, որոնք սնուցում են նյարդային միջքաղաքը:
Այս գործոնների համադրությունը նպաստում է թթվածնի սովի զարգացմանը և նյարդային պրոցեսների մահվան: Նրանք դադարում են նյարդային ազդակ փոխանցել հյուսվածքներին:
Ստորին վերջույթների հյուսվածքների այս համատեղ անբավարարությունը հիմքում են դիաբետիկ անգիոպաթիայի առաջացման մեխանիզմին:
Ստորին վերջույթների դիաբետիկ անգիոպաթիայի պատճառները
Դիաբետիկ անգիոպաթիայի զարգացումը տեղի է ունենում առաջին կամ երկրորդ տիպի շաքարային դիաբետի ֆոնին `արյան գլյուկոզի ավելացման և շաքարի մակարդակի կտրուկ, անվերահսկելի բծերի պատճառով: 1 տիպի շաքարախտի դեպքում, երբ բնածին էնդոգեն ինսուլինը ընդհանրապես չի արտադրվում, ավելի հեշտ է վերահսկել գլյուկոզի կայուն պարունակությունը: 2-րդ տիպի դեպքում, երբ ենթաստամոքսային գեղձում ինսուլինի արտադրությունը պահպանվում է, բայց անբավարար, այդպիսի գագաթներն անխուսափելի են, անգամ `խստորեն պահպանելով բուժող էնդոկրինոլոգի առաջարկությունները:
Շաքարային դիաբետում անոթային բարդությունների զարգացմանը նպաստող գործոնները.
- ինսուլինի դիմադրություն - հյուսվածքների անզգայունություն ինսուլինի նկատմամբ,
- dyslipidemia - լիպոպրոտեինների աթերոգեն ֆրակցիաների ավելացում,
- ճարպակալում - հատկապես խոռոչի, արական տիպի, որովայնի և ներքին օրգանների ճարպային հյուսվածքի ներմուծմամբ,
- զարկերակային գերճնշում
- արյան մակարդման բարձրացում
- համակարգային բորբոքում
- ծխելը
- նստակյաց ապրելակերպ
- մասնագիտական վտանգներ
- ժառանգական նախատրամադրվածություն
- տարիքը `ավելի քան 45 տարի տղամարդկանց համար, 55-ը` կանանց համար:
Մեծ ու փոքր անոթների պարտությունը կարող է զարգանալ շաքարախտի առաջացումից հետո երեք տարվա ընթացքում: Չնայած այն հաճախ է հանդիպում ավելի ուշ, 10-15 տարի անց: Հետևաբար, հենց որ շաքարախտի ախտորոշումը հաստատվի, անհրաժեշտ է զբաղվել դիաբետիկ ոտքի անգիոպաթիայի կանխարգելմամբ:
Ոտքերուն արյան մատակարարման խանգարման նշանները սկսվում են դանդաղ: Սկզբում հիվանդը կարող է որևէ փոփոխություն չզգալ:
Մեծացնելու համար կտտացրեք լուսանկարը
Վաղ ախտանիշները, որոնց վրա պետք է ուշադրություն դարձնել, ներառում են.
- ոտքերի թմրություն
- սառը ոտքեր
- ցնցումներ
- զգայունության նվազում կամ կորուստ,
- մկանների պարբերական ցավ
- առավոտյան խստություն
- «Սկսում են» ցավերը
- հոդերի այտուցվածություն, ոտքերի այտուցվածություն երկարատև ստատիկ սթրեսով.
- մաշկի չորություն և կլեպ,
- ոտքի մազաթափություն
- այրման սենսացիա
- ոտքերի եղունգների վրա եղունգների փոփոխություն և խտացում:
Պաթոլոգիայի առաջընթացով, ընդհատվող կլասիկացումով, մաշկի ամբողջականության խախտմամբ, միանում են արևադարձային խոցերի տեսքը: Այս իրավիճակում դուք չեք կարող տատանվել և հետաձգել այցը բժշկական մասնագետ: Անհրաժեշտ է շտապ միջոցներ ձեռնարկել ատրոֆիան և գանգրենը կանխելու համար:
Շաքարային դիաբետի առաջադեմ դեպքերում ձևավորվում է պաթոլոգիական խանգարումների բարդույթ `դիաբետիկ ոտք, որը բաղկացած է ոսկրային հոդային դեֆորմացիայից` փափուկ հյուսվածքների փոփոխություններով:
Դիաբետիկ ոտքը `խորը խոցերով
Դիաբետիկ ոտքով զարգանում են խորը ցողունային վերքեր ՝ թափանցելով դեպի ջիլներն ու ոսկորները: Տեղափոխման հավանականություն կա, և կա նաև ոտնաթաթի ոսկորների կոտրվածքների մեծ հավանականություն, ոտքերը դեֆորմացվում են:
Միևնույն ժամանակ, վերջույթների անոթները սկլերոզվում և հաշվարկվում են ՝ Մենկբերգի համախտանիշ:
Օ օբյեկտիվ քննությունը գնահատում է մաշկի, եղունգների վիճակը, անհրաժեշտ է ոտքերի մանրակրկիտ զննում, միջգերատեսչական տարածքներ: Բժիշկը զննում է արյան անոթների իմպուլսը, չափում է պոպլիտալ և կանացի զարկերակների ճնշումը, համեմատում ցուցանիշների սիմետրիան: Ստուգում է ոտքերի ջերմաստիճանը, նրբանկատությունը և թրթռման զգայունությունը:
Լաբորատոր թեստերի օգնությամբ հայտնաբերվում են կենսաքիմիական շեղումներ:
Վնասի մակարդակը ախտորոշելու և որոշելու հիմնական գործիքային մեթոդները.
- անգիոգրաֆիա - հակադրություն պարունակող միջոց ՝ արյան անոթների ռենտգեն հետազոտություն,
- Դոպլեր ուլտրաձայնային գունային սկանավորում `արյան հոսքի ոչ ինվազիվ գնահատում,
- համակարգչային վիդեո մազանոթոսկոպիա,
- պարուրաձև հաշվարկված տոմոգրաֆիա,
- մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում,
- fundus զննում - միկրոկտիկ մահճակալի արյան շրջանառության արտացոլում:
Կլինիկական պատկերը լրացնելու համար խորհրդակցեք էնդոկրինոլոգի, նյարդաբանի, օպտոմետերի, անոթային և ընդհանուր վիրաբույժի, սրտաբանի հետ:
Ստորին վերջույթների դիաբետիկ անգիոպաթիայի բուժման հիմնական պայմանը ածխաջրածին նյութափոխանակության նորմալացումն է: Առանց դիետայի, շաքարի իջեցնող դեղերի համարժեք ընտրություն և գլյուկոզի մակարդակի խիստ հսկողություն, մնացած բոլոր միջոցները անօգուտ են և չեն հանգեցնի ցանկալի արդյունքի:
- թողնել ծխելը
- նորմալացնել մարմնի քաշը
- վերահսկել արյան ճնշումը:
Պահպանողական բուժումը բաղկացած է թմրամիջոցների օգտագործումից, որոնք ուղղված են արյան հոսքի բարելավմանը և դրա կենսաքիմիական պարամետրերին, հյուսվածքներում նյութափոխանակությանը:
Այդ նպատակով նշանակվում են հետևյալ խմբերի դեղերը.
- Statins - իջեցնել խոլեստերինը և պայքարել դիսլիպիդեմիայի դեմ:
- Նշանակում է արյան բարձր ճնշման դեմ:
- Հակաօքսիդիչներ - բարենպաստորեն ազդում են արյան անոթների վրա:
- Արյան thinners.
- Անգիոպրոտեկտորներ:
- Մետաբոլիկ:
- Բիոգեն խթանիչներ:
- Վազոակտիվ դեղեր:
- Diuretics
- Հյուսվածքների վերականգնման խթանիչներ:
Պոլինեվրոպաթիայի բուժման համար օգտագործվում են նեյրոտրոպային դեղեր, B վիտամիններ, հակադեպրեսանտներ:
Դեղորայքի ընտրությունն իրականացվում է անհատապես ՝ հաշվի առնելով հայտնաբերված շեղումները:
Վիրահատությունը ենթադրում է երկու սկզբունքորեն տարբեր նպատակ ՝ արյան մատակարարումը վերականգնել ստորին վերջույթներին և մեռելածին տեղեր բացթողնել:
Դիաբետիկ անգիոպաթիայի մեջ օգտագործվող անոթային վերականգնման գործողությունները.
- նվազագույն ինվազիվ տեխնիկա `մեծ անոթների արգելափակմամբ,
- էնդովասկուլյար միջամտություններ `հատվածավորված վնասվածքով,
- shunting - երկարատև արգելափակումով ստեղծվում է արհեստական ուղի ՝ արյան անցման համար, ստենոտիկ անոթները շրջանցելու համար:
Նման գործողությունները վերականգնում են ոտքերի արյան շրջանառությունը և նպաստում են մակերեսային տրոֆիկ խոցերի քոր առաջացմանը:
Lumbar sympathectomy - clipping - ներառում է lumbar շրջանում սիմպաթիկ կոճղերի խաչմերուկ: Նման վիրաբուժական միջամտությունը հեռացնում է զարկերակների նեղացումը և բարձրացնում ոտքերի արյան հոսքը:
Արմատական վիրաբուժական բուժում - անդամահատում - կոչվում է ծայրահեղ տարբերակ, երբ տեղի են ունեցել անդառնալի փոփոխություններ, տեղի են ունեցել հյուսվածքների նեկրոզ կամ գանգրեն: Ամպուտացիայի ծավալը որոշվում է կախված տուժած տարածքի տարածքից ՝ մատներ, ոտքի մի մաս, ոտք:
Ֆիզիոթերապևտիկ ազդեցությունը օժանդակ մեթոդ է և ունի անկայուն ախտանշանային ազդեցություն: Այնուամենայնիվ, ընդհանուր առմամբ, դա մեծապես հեշտացնում է հիվանդի վիճակը:
Ֆիզիոթերապևտը կարող է սահմանել.
- մագնիսաթերապիա
- ցեխային թերապիա
- մերսում
- ոտքի լոգարաններ:
Ստորին ծայրամասերի դիաբետիկ անգիոպաթիայի համար նախատեսված դեղաբույսերը բերանորեն ընդունվում են (թեյեր, թուրմեր) և օգտագործվում արտաքուստ (լոգարաններ, կոմպրեսներ):
Հիշեք. Բուսական դեղամիջոցը չի կարող փոխարինել դեղամիջոցի էֆեկտը, բայց գործում է միայն որպես օժանդակ թերապիա:
Խոտաբույսերի թուրմերը խթանում են ինսուլինի արտադրությունը, ամրացնում են արյան անոթներն ու անձեռնմխելիությունը, բարելավում և կայունացնում մարմնում նյութափոխանակության գործընթացները:
- Թեյն ու սուրճն ամենալավը փոխարինվում են քաղցրեղենի և բուսական թեյերով `երիցուկ, կիտրոն, հապալաս, առասպելից, յասամանից:
- Dandelion- ը պարունակում է ինսուլինին նման մի նյութ: Խոհարարության համար. Վերցրեք 2 tbsp. լ թարմ կամ չորացրած թեփի արմատները, լցնել 800 մլ եռացրած ջուր, թողնել գիշերում: Վերցրեք ուտելուց 10-15 րոպե առաջ:
Պատրաստելու համար. 400 գ արևածաղկի կամ ձիթապտղի յուղը դանդաղորեն բերում է եռալ կերամիկական ամանի մեջ: Ավելացնել 50 գ մեղրամոմ, 100 գ զուգված կամ սոճու խեժ: Այս խառնուրդը եփել 5-10 րոպե ՝ խուսափելով եռալուց: Սառեցրեք և պատրաստեք յուղը սենյակում `արևի ուղիղ ճառագայթներից դուրս: Կիրառեք յուղի ներարկումով ներծծված շղարշ վերքին 20-30 րոպե ամեն օր:
Հիվանդների 10-15% -ը մահանում է դիաբետիկ անգիոպաթիայի, նեկրոզների և արյան թունավորումների (sepsis) բարդություններից:
Կանխարգելիչ միջոցառումներ կատարելուց հետո կյանքը փրկում է: Ոտքերում արյան մատակարարման ամբողջական վերականգնումը հնարավոր է, եթե անդառնալի ներհամակարգային բարդություններ դեռ չեն առաջացել:
Ստորին վերջույթների դիաբետիկ անգիոպաթիայի բուժումը միշտ չէ, որ արդյունավետ է, հատկապես առաջադեմ փուլերում: Այնուամենայնիվ, այս պայմանը հնարավոր է կանխել:
Միջոցներ, որոնք ուղղված են շաքարախտի խանգարող բարդությունների կանխարգելմանը.
- գլյուկոզի վերահսկում
- քաշի նորմալացում
- հնարավոր ֆիզիկական գործունեություն,
- ոտքի հիգիենա
- բժշկական պեդիկյուր
- հարմարավետ օրթոպեդիկ կոշիկներ,
- հրաժարվելով վատ սովորություններից:
Այս պարզ գործողությունների կատարումը համապատասխանաբար 2-4 անգամ ավելի արդյունավետ է, քան զարգացած պաթոլոգիայի դեղամիջոցների բուժումը:
Ուեյն, A.M. Hypersomnic համախտանիշ / A.M. Ուեյն - Մ., Բժշկություն, 2016 .-- 236 էջ:
Strelnikova, Natalia Սննդամթերք, որը բուժում է շաքարախտը / Natalya Strelnikova. - Մ .: Vedas, 2009 .-- 256 էջ:
Գուրվիչ Միխայիլ Թերապևտիկ բուժական սնուցում շաքարախտի համար, Terra - M., 2013. - 288 էջ:
Թույլ տվեք ինքս ներկայացնել: Իմ անունը Ելենա է: Ավելի քան 10 տարի աշխատել եմ որպես էնդոկրինոլոգ: Ես հավատում եմ, որ ես ներկայումս իմ ոլորտում պրոֆեսիոնալ եմ և ցանկանում եմ օգնել կայքի բոլոր այցելուներին լուծել բարդ և ոչ այնքան առաջադրանքներ: Կայքի համար նախատեսված բոլոր նյութերը հավաքվում և խնամքով մշակվում են, որպեսզի հնարավորինս փոխանցվեն բոլոր անհրաժեշտ տեղեկատվությունը: Նախքան այն, ինչ նկարագրվում է կայքում, միշտ անհրաժեշտ է մասնագետների հետ պարտադիր խորհրդատվություն:
Դասակարգում
Կախված է նրանից, թե որ անոթներն ու մազանոթներն են ազդում հիվանդությունը:
- Դիաբետիկ նեպրոպաթիա (երիկամների վնասում),
- Դիաբետիկ ռետինոպաթիա (աչքերի վրա ազդող բարդություն բնութագրվում է ցանցաթաղանթի անոթների վնասմամբ),
- Կորոնար սրտի հիվանդություն,
- Ստորին վերջույթների դիաբետիկ անգիոպաթիա,
- Անոթային թուլություն (մտածողության հմտությունների անկում, որն առաջացել է ուղեղի արյան հոսքի անկմամբ):
Ռիսկի խմբերը
Շաքարային դիաբետը առաջացնում է նյութափոխանակության և հորմոնալ խանգարումներ, որոնք խթան են դիաբետիկ անգիոպաթիայի զարգացման համար: Հիվանդությունը մեծապես կախված է մարդու գենետիկ հատկություններից և հատկություններից: 1-ին և 2-րդ տիպի շաքարախտով հիվանդները տարբեր կերպ են տառապում: Բարձր սիստոլիկ ճնշմամբ մարդիկ, ովքեր չարաշահում են ալկոհոլը, ինչպես նաև ծխողները և վնասակար արդյունաբերություններում աշխատող մարդիկ, հակված են դիաբետիկ անգիոպաթիայի առաջացմանը: Շաքարային դիաբետով հիվանդների 20% -ը հիվանդանոց է ընդունվում ստորին վերջույթների հետ կապված խնդիրների պատճառով, առավել հաճախ դա վարակ է: Ստորին վերջույթների բոլոր անդամահատումների 50-70% -ը տեղի է ունենում շաքարախտի մոտ: Ստորին վերջույթների վնասվածքները (խոց, կրկնվող սնկային վարակ կամ պարոնխիա) կարող են լինել շաքարախտի առաջին նշանը:
Անգիոպաթիա հայտնաբերվել է դիաբետիկների մոտ 15 * անգամ ավելի հաճախքան շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ: Շաքարախտով տառապող անգիոպաթիան ծայրահեղ հազվադեպ է աթերոսկլերոզ ունեցող հիվանդների մոտ:
* ըստ AmericanDiabetesAssociation (Ամերիկյան շաքարախտի ասոցիացիա)
Դիաբետիկ միկրո-անգիոպաթիա
Դիաբետիկ անգիոպաթիան բաժանվում է երկու տեսակի ՝ միկրո և մակրո-անգիոպաթիա.
- Մակրո-անգիոպաթիան ազդում է ստորին վերջույթների և սրտի անոթների վրա: Լիպիդներն ու արյան խառնուրդը կուտակվում են արյան անոթներում, կպչում դրանց պատերին, արգելափակում արյան հոսքը,
- Միկրո-անգիոպաթիան վնասում է աչքերը և երիկամները: Փոքր արյան անոթների պատերը դառնում են թույլ, արյունահոսություն և սպիտակուցների արտահոսք:
Ախտորոշում
Նախնական քննության ժամանակ մասնագետը կգնահատի անգիոպաթիայի կլինիկական դրսևորումները, որն իր մեջ ներառում է 6 նշան.
- Ավ (հանգստի, գիշերային ցավեր և կաղություն),
- Զարկերակային անբավարարություն (ոտնաթաթի ազդակները բացակայում են, պոպլիտալ ազդակները ուժեղ և շոշափելի են)
- Պոիկիլոթերմիա (շրջակա միջավայրի ջերմաստիճանի փոփոխությունները փոխհատուցելու անկարողություն, ոտքերի ջերմաստիճանի զգալի նվազում),
- Գունատ ոտքեր,
- Պարեստեզիա
- Պարալիզ:
Նաև բժիշկը կկազմի հետևյալ թեստերը.
- Օգտագործելով Doppler զոնդ (Դոպլերի գույնի սկանավորում) - ոչ ինվազիվ փորձություն ՝ սիստոլային ճնշումը և արյան անոթներից դեպի արյան հոսքը գնահատելու համար,
- Ֆոտոպլետիզմոգրաֆիա - ախտորոշում, որը հիմնված է մաշկից լույսի արտացոլման փոփոխությունների վրա, - արձանագրում է երակային արյան հոսքի խախտումներ,
- Զվարճություն ստորին վերջույթները անհրաժեշտ են անոթների վերակառուցման վիրահատությանն ուղղված հիվանդների համար: Արտրիոգրաֆիան իրականացվում է ոտքերի վրա խոցերի առաջացման և ոտքի բացակայող ազդակների ֆոնին:
- Ռենտգեն (ինչպես նաև անգիոգրաֆիա) հակադրություն օգտագործելով) գնահատել արյան անոթների վիճակը,
- Մագնիսական ռեզոնանսային անգիոգրաֆիա փորձեր, որոնք օգտագործվում են անգիոպաթիան գնահատելու համար, ունի հստակ առավելություն ՝ հակադրման անհրաժեշտության բացակայության պատճառով,
- Համակարգչային մազանոթ - շրջանառության խանգարումների ախտորոշման համար.
- Radionuclide սկան պիրոֆոսֆատի օգտագործմամբ կարող է օգտագործվել բացի ռադիոգրաֆիա, կլանման աճը թույլ է տալիս հայտնաբերել օստեոմիելիտը վաղ փուլերում:
Բացի վերը նշված բոլոր թեստերից, հիվանդը պետք է անցնի.
- Արյան ստուգում (բջիջների ամբողջական քանակ `դիֆերենցիալով, ESR),
- Միզամուղ
- Մեզի, արյան կրեատինինի թեստ,
- Գլոմերուլային ֆիլտրման արագություն,
- Արյան ստուգում `բետա 2 միկրոգլոբուլինի համար (երիկամների վնասը գնահատելու համար),
- Լիպիդային պրոֆիլ (խոլեստերին, տրիգլիցերիդներ, LDL, HDL):
Բուժումը պետք է վերացնել հիվանդության ախտանիշները և եռում է արյան մեջ գլյուկոզի օպտիմալ մակարդակի պահպանման, արյան շրջանառության և մազանոթների դիմադրության բարելավման, խոլեստերինի իջեցման համար:
Թմրամիջոցների բուժում
Բուժումը տատանվում է ՝ կախված վարակի գործընթացի ծանրությունից և կյանքին սպառնացող վարակների առկայությունից, ինչպիսիք են ՝ sepsis, myonecrosis, gangrene և osteomyelitis: Հաճախ կիրառվում է.
- Հակաբիոտիկներ (վարակված խոցերի դեմ պայքարում),
- Ստատիններ (խոլեստերին իջեցնելու համար `ատորվաստատիտ, լովաստատին),
- Մետաբոլիկ պատրաստուկներ (հյուսվածքների, մելքոնատի, տրիետազիդինի էներգիայի մատակարարման բարելավում),
- Նիհարելու պատրաստուկներ արյուն (ասպիրին)
- Անգիոպրոտեկտորներ (նվազեցնել անոթային edema, նորմալացնել նյութափոխանակությունը, dicinone, anginin)
- Հակաբորբոքային դեղեր (diuretics - furosemide)
- Հակաօքսիդիչներ և վիտամիններ Բ խումբ
Առավել հաճախ օգտագործվող դեղերը.
Դեղերի անուն | Ինչն է ազդում | Հակացուցումները | Ինչպե՞ս վերցնել | Գինը (կախված է տարածաշրջանից, կախված միջին արժեքից) |
Վեներորոն | Օգնում է բարելավել արյան շրջանառությունը, թեթևացնում է ցավն ու այտուցը: Որպես աթերոսկլերոզով և հիպերտոնիկ հիվանդների առաջին շարքի բուժում | Հղիության 1 եռամսյակ | 1 պարկուճ 2-3 անգամ 2-3 անգամ | 50 հատ-ի համար մոտավորապես 700 ռուբլի: 300 մգ |
Տրենտալ | Օգտագործվում է տրոֆիկ խոցերի, շրջանառության խանգարումների, անոթային այտուցների համար | Գերզգայունություն բաղադրիչների նկատմամբ, հղիություն, մինչև 18 տարեկան տարիք | 1 դեղահատ 100 մգ 3 անգամ մի օր | 400 ռուբլի 100 մգ 60 հատ: |
Պենտոքսիֆիլլին | Արագացնում է միկրոշրջանառությունը, նվազեցնում անոթային այտուցը | Գերզգայունություն, հղիություն, սրտամկանի ինֆարկտ | 1 դեղահատ օրական 2-3 անգամ, բուժման ընթացքը `2-4 շաբաթ | 160-180 ռուբլի 60 հատ: 100 մգ |
Լիպոաթթու | Բարելավում է անոթային թափանցելիությունը | Հղիություն, կրծքով կերակրում | Օրական 1 դեղահատ | 35-50 ռուբլի 12 մգ 50 հատ: |
Cardiomagnyl | Արյան բարակ | Արյունահոսության հակում, ասթմա, հղիություն, երիկամային անբավարարություն | 1 դեղահատ օրական մեկ անգամ | 120-290 ռուբլի հաբեր 30 հատ: 150 մգ |
Վերին և ստորին ծայրամասերի դիաբետիկ անգիոպաթիայի բուժման սկզբունքները
Հիվանդությունների միջազգային դասակարգման մեջ այս խանգարման համար նշանակվում է 10.5 ծածկագիր (1 տիպի շաքարախտի համար) և 11.5 կոդ (տիպ 2 շաքարախտ): Թերապևտիկ մարտավարությունը ուղղված է անոթային իշեմիայի նվազեցմանը և ընդհանուր արյան հոսքի բարելավմանը:
Եթե դա հնարավոր չէ, և առկա են թարախակույտեր և նեկրոզային տարածքներ, բուժումն իրականացվում է փորոքային վիրաբուժության բաժանմունքներում:
Դիաբետիկ ծայրահեղության անգիոպաթիայի (այսուհետ `ԴԱԿ) թերապիան ուղղված է սադրիչ հիվանդության ախտանիշների դադարեցմանը` շաքարային դիաբետ: Հիվանդը փոխում է կյանքի սովորական ձևը. Հրաժարվում է վատ սովորություններից, փորձում է նիհարել և շտկել նախորդ սննդակարգը, իրականացնում է հիվանդ վերջույթների կանխարգելում:
Ընդհանուր թերապիա սկսելուց առաջ իրականացվում է հիվանդության ախտորոշում, ներառյալ.
- Անոթների վիճակի ուլտրաձայնային հետազոտություն,
- անգիոգրաֆիա: Այս ուսումնասիրությունը օգնում է հասկանալ, թե որքան լավ է անոթային կարողությունը:
Ժամանակակից բուժական մեթոդների շարքում պետք է առանձնացնել.
- լիմֆոմոդուլյացիա, որն օգնում է բարելավել արյան ավիշների շրջանառությունը: Ոչ կապի այս տեխնիկան օգնում է արդյունավետորեն հեռացնել հյուսվածքների այտուցը,
- դեղերի բուժում
- ֆիզիկական թերապիա
- վիրաբուժական միջամտություն այն դեպքում, երբ դեղորայքը և ֆիզիոթերապիան ցանկալի արդյունք չեն տվել:
Կարևոր է հասկանալ, որ DAK- ն արագորեն չի բուժվում: Այնուամենայնիվ, ժամանակակից մեթոդները դրական արդյունք են տալիս նույնիսկ հիվանդության հետագա փուլերին:
Ամպուտացիան օգտագործվում է միայն առավել ծայրահեղ իրավիճակներում (վերջույթների հյուսվածքի գանգրենոզ վնասվածքով):
Ի՞նչ դեղերի խմբեր են նախատեսված դիաբետիկների համար:
Պահպանողական բուժման հիմնական սկզբունքները հետևյալն են.
- ինսուլինի թերապիա և արյան շաքարի իջեցման դեղեր: Siofor, Glucofage, insulin and Diabeton. Գումարած դիետա
- լիպիդների իջեցման թերապիա. Նպատակը `նորմալացնել լիպիդային նյութափոխանակությունը: Թմրանյութեր. Simvastatin կամ Atorvastatin: Ընդունված բանավոր, երկարաձգված,
- հակաքաղցկեղային թերապիա. Նպատակը արյան մակարդումը կանխելն է `ավելացնելով կոագուլյացիայի ժամանակը: Թմրանյութեր, որոնք ունեն այս ազդեցությունը `Heparin, Enoxaparin: Հեպարինը նախնական դեղաչափով կազմում է 5 հազար միավոր: և կառավարվում է ենթամաշկային կամ ներերակային: Enoxaparin - մինչև 40 մգ / օր պարանենտորեն,
- հակաբակտերիալ բուժում. Եթե կա ապացույց,
- հակատախտային երկարատև թերապիա. Դրա նպատակն է բարելավել արյան մածուցիկությունը: Թմրանյութ ընդունելը միայն բանավոր (մգ / օրում). Կլոպիդոգրել - 300, Դիպիրիդոմոլ `30-450, Ասպիրին` 100-300: Դոզան անհատական է,
- անգիոպրոտեկտորներ. Այն օգտագործվում է որպես հիմնական բուժման հավելում `արյան շրջանառությունը բարելավելու համար: Սահմանվում է Xanthinol, Pentoxifylline կամ Alprostan: Վերջինը հիանալի վազոդիլատոր է և բարելավում է պլազմային մածուցիկությունը: Նույնիսկ նորածինները կարող են նշանակվել,
- ցավի ախտանիշի թեթևացում հակաբորբոքային դեղերով (ոչ հորմոնալ). Եթե դրանք չեն օգնում, ապա Morphine տիպի օփիոիդները նախատեսված են սովորական դեղաչափով,
- ոտքի հիգիենա. Սա շատ կարևոր կետ է բուժման մեջ: Հիվանդը միշտ պետք է հագնի հարմարավետ, չփչացող կոշիկներ, կարողանա կարգավորել եգիպտացորենը կամ վերքերը, ինչպես նաև վերացնել եգիպտացորեները:
Վիտամիններ և հոմեոպաթիկ դեղեր
Վիտամինային պատրաստուկներից նախատեսված են Thiogamma կամ Berlition համալիրներ: Դրանք զգալիորեն բարելավում են արյան հոսքը և ամրացնում արյան անոթները: Հոմեոպաթիկ թերապիան երկար ժամանակ է պահանջում և պահանջում է պարտադիր որակյալ բուժում:Օգտագործման համար կարող են առաջարկվել հետևյալ հոմեոպաթիկ միջոցները.
- Սեկալե Քորթունում. Այն օգտագործվում է ցանկացած տիպի շաքարախտի և գանգրենայի և (կամ) դիաբետիկ ոտքի դեպքում (DS),
- Գրաֆիտ. 2-րդ տիպի շաքարախտի բուժում: Հակացուցումներ չկան: Այն նշվում է DS- ի բուժման մեջ,
- Արսենիկ. Այն օգտագործվում է ոչ ինսուլինից կախված շաքարային դիաբետից և սահմանվում է շաքարազերծող դեղերի հետ միասին: Դասընթացը տևում է 2 ամիս կամ ավելի: Դեղը չունի կողմնակի բարդություններ: Բայց ալկոհոլային կախվածությունից հետո չպետք է ընդունեք այն:
Դիտարկենք հոմեոպաթիկ միջոցների գործողության առանձնահատկությունները. Դրանք առաջին 10-12 օրվա ընթացքում դրանք կարող են առաջացնել բարեկեցության վատթարացում: Եթե դրական միտում չկա, հետագա թերապիան պետք է քննարկվի և ճշգրտվի ձեր բժշկի հետ:
Վիրաբուժական թերապիա շաքարախտի համար
Դիաբետիկ անգիոպաթիայի համար վիրաբուժական միջամտությունն իրականացվում է որպես վերջին միջոց ՝ արյան հոսքի անբավարար հոսքը վերականգնելու և մեռած տեղերը հեռացնելու համար:
Եթե կանացի կամ պոպլիտալ գոտիների զարկերակները անդառնալի փոփոխություն են կրում, և դրանց նեղացումը նկատվում է ավելի քան 50% տարածքում, ապա սահմանվում է.
- թրոմբեկտոմիա. Այս դեպքում արյան խցանումները արտազատվում են ձևավորման վայրից և հանվում են անոթներից: Ավելի ժամանակակից միջոց է էնդովասկուլյար: Այս դեպքում նշվում է թրոմբի ձեւավորման տեղը, իսկ դրա եզրին երկայնքով կատարվում է փոքր կտրվածք: Այնուհետև տեղադրվում է հատուկ կաթետեր, որը դուրս է բերում արյան խցանում,
- խոչընդոտել. Սրանք հատուկ պրոթեզներ են, որոնք կապեր են ստեղծում հարակից անոթների հետ: Գործողությունը բազմաթիվ հակացուցումներ ունի,
- էնդարտերեկտոմիա. Այս գործողությունը ներառում է վիրաբույժի կողմից վիրաբուժական աթերոսկլերոտիկ սալը մաքրելը անոթային պատի ներսից: Արդյունքում ՝ զարկերակի լուսավորությունը մեծանում է ՝ թույլ տալով, որ արյունը ազատորեն շրջանառվի: Երբեմն զուգորդվում է շրջանցող վիրահատության հետ,
- պրոֆունդոպլաստիկա. Այն նախատեսված է վերին ազդրի կրիտիկական իշեմիայի համար, երբ աթերոսկլերոզային սալերը նեղացնում են ոտքի զարկերակի լուսավորությունն այնքան, որ արյունը չի կարող ներթափանցել դրա մեջ: Գործողության իմաստը խորքային շնչերակներից ափսեներ դնելն է և դրա տրամագիծը հետագայում մեծացնել կարկատակի միջոցով: Ռիսկը ցածր է `1% -ից պակաս,
- ստենտավորում. Օգտագործելով լարերի հատուկ դիզայն (ստենտ), նավի մեջ առկա խորքային տողերը ընդլայնվում են: Սարքը ուղղվում է հատուկ փուչիկով կրիտիկական տեղում, և նա, ընդարձակելով տարածքի մաքրումը, մնում է այնտեղ ընդմիշտ,
- փուչիկի dilatation. Վերջում մի փոքրիկ փուչիկ ունեցող կաթետեր տեղադրվում են մաշկի մեջ պունկցիայի միջոցով: Այն ճիշտ ուռճացվում է ճիշտ տեղում, տեղի է ունենում սալիկապատման հարթեցում, իսկ նավի վերականգնում: Բայց քանի որ կրկնվող ստենոզի հավանականություն կա, այս գործողությունը լրացվում է ստենտավորման միջոցով:
Գանգրեն ախտորոշելիս, ստորին վերջույթը, ցավոք սրտի, անդամահատվելու է:
Հյուսվածքային բջիջների խոռոչի կիզակետերը և նեկրոզները պահանջում են պարտադիր քայքայվել: Այս գործողությունները ներառում են վարակիչ ուշադրության կենտրոնացումը և դրա ջրահեռացումը (մաքրումը): Նման վերաբերմունքը չի լուծի խնդիրը, բայց թույլ չի տա, որ հետագայում տարածվի բորբոքային գործընթացը:
Ժամանակակից ֆիզիոթերապևտիկ ընթացակարգեր
Դիաբետը վախենում է այս միջոցից, ինչպես կրակը:
Պարզապես պետք է դիմել ...
Ֆիզիոթերապիան բաղկացած է մի շարք տարբեր ընթացակարգերից `օգտագործելով ֆիզիկական գործոններ, ինչպիսիք են ընթացիկ և թեթև, օդային և մագնիսական ճառագայթումը, ջուրը և ջերմությունը: Տեխնիկան անընդհատ բարելավվում է: Ծայրահեղությունների անգիոպաթիայի բուժման հիմնական շեշտը դրվում է էլեկտրոֆորեզի և ուլտրաձայնային թերապիայի վրա:
Բացի այդ, կարող են սահմանվել հետևյալը.
- մագնիտոթերապիա և ցեխի թերապիա,
- ոտնաթաթի լոգարաններ և մերսումներ (ապարատային կամ ձեռնարկ),
- sinusoidal հոսանքները
- լիմֆոդուլացում
- դեցիմետրային թերապիա. ազդում է փայլաթիթեղի տարածքում:
Ենթաստամոքսային գեղձի ֆունկցիան խթանելու համար արդյունավետ է նաև էլեկտրոֆորեզը թմրամիջոցների օգտագործմամբ ՝ նիկոտինաթթու, հեպարին, մագնեզիում և կալիումի պատրաստուկներ: Ընթացակարգը նշվում է միջին շաքարախտի համար: Տևողությունը `10-12 նստաշրջան և միայն հիվանդանոցում:
Ինչպե՞ս բուժել ժողովրդական միջոցները:
Այլընտրանքային թերապիան կարող է օգտագործվել DAK- ի բուժման համար լրացուցիչ միջոցառումների տեսքով.
- երիցուկ. Այն օգնում է շաքարավազը նորմալ բերել և ունի հիանալի հակամանրէային և դիաֆորետիկ ազդեցություն, նվազեցնում է աղիքային ցավեր: Բաղադրատոմսը `1 լիարժեք ճաշի գդալ դեղատուն երիցուկ (կամ երեք պատրաստի ֆիլտր պայուսակ) լցնել եռացրած ջուր (1 բաժակ) և թողնել 20 րոպե: Արդյունքում ստացված ծավալը բաժանվում է 2 դոզայի `100 մլ-ից առաջ սնունդից առաջ: Կարող է օգտագործվել որպես կոմպրես ՝ ցավոտ տեղանքներում,
- իմաստուն. Գործարանը հնարավորություն ունի նորմալացնելու ինսուլինի սեկրեցումը և բարելավել անձեռնմխելիությունը: Բաղադրատոմսը `2 ամբողջական ճաշի գդալ հումքի տերևները լցնում են 400 մլ եռացրած ջուր և թողնում 1 ժամ: Վերցրեք որպես թեյ. Սնունդից առաջ կես բաժակ: Ապրանքը պետք է սպառվի ամբողջ օրվա ընթացքում,
- թեփ. Բույսի արմատներից լուծույթ պատրաստելը խորհուրդ է տրվում ամեն օր: Բաղադրատոմսը `1 tbsp. մանրացված արմատներ 1 tbsp. եռացող ջուր: Դուք պարզապես կարող եք ուտել թեփի տերևները թարմ: Դա անելու համար լվանալ 5 տերև, կտրել դրանք և ավելացնել համը կես գդալ բուսական յուղով,
- կալենդուլա. Այն նշվում է մաշկի հիվանդությունների և աթերոսկլերոզի համար, քանի որ այն ունի ուժեղ հակամանրէային ազդեցություն: Մաշկի հիվանդությունները կամ վերքերը բուժելու համար կիրառեք բույսի հյութը: Կոմպրեսները պատրաստվում են դրանից: Կարող եք օգտագործել քսուք: Բաղադրատոմսը `կտրատել 100 գ բույսերի ծաղիկները և լցնել 2,5 tbsp: արեւածաղկի ձեթ (շատ տաք, բայց ոչ եռացող): 2 շաբաթ պնդելուց հետո քսուքը պատրաստ է:
Եզրակացություն ոտքերի և զենքերի անոթների ուլտրաձայնի վերաբերյալ
Ուլտրաձայնային սկանավորումն ապահովում է անոթների վիճակի տեսողական ներկայացում:
Եթե ընթացակարգը անցնեք ուլտրաձայնային սենյակում, արդյունքը կտրվի գրավոր կարծիքի տեսքով: Դա ինքնուրույն պարզելը բավականին դժվար է:
Ձեր բժիշկը կպատճառի նկարագրությունը, նա նաև կնշանակի հետագա բուժում (անհրաժեշտության դեպքում): Եթե ուսումնասիրությունը իրականացնում է հենց վիրաբույժը, ապա սկանավորման և ախտորոշման արդյունքը անմիջապես կկատարվի:
Արյան հոսքի վիճակը գնահատվում է հետևյալ ցուցումներով.
- տարբերությունը արյան ճնշման մեջ, որը գրանցված է կոճ և ուսի մեջ: Նորմը 0,9 է: Ստորին արժեքները ցույց են տալիս գոյություն ունեցող ստենոզ,
- արյան առավելագույն հոսքը դեպի femoral շնչերակ և ստորին ոտք,
- անոթային դիմադրություն
- անոթային պատի հաստությունը,
- ծխախոտի տոկոսադրույքը:
Երիցուկի թեյ
Դեղատանը կարող եք երիցուկի ծաղիկներ գնել 20 կտոր տոպրակների մեջ: 2 պարկը լցնում է 250 մլ եռացրած ջուր, թող այն եփի մոտ մեկ ժամ, հարկավոր է օրական մեկ անգամ խմել երիցուկի թեյ: Երիցուկը ունի ուժեղ հակամանրէային և հակաբորբոքային ազդեցություն:
Sage թեյ
Sage- ը հզոր հակաօքսիդիչ է, որն ամրացնում է իմունային համակարգը: Sage- ի 2 աղանդեր գդալ լցնել 250 մլ եռացրած ջուր, թող այն պատրաստվի մեկ ժամ, սուրճով թեյը պետք է ընդունվի օրական 3 անգամ:
Sage հակացուցված է հղիության մեջ և կրծքով կերակրող կանանց, ինչպես նաև հիպոթենզիայով հիվանդ մարդիկ:
Օգտակար խորհուրդներ. պարտադիր չէ օգտագործել երիցուկ և եղեսպակ ՝ որպես հիմնական թեյեր և թուրմեր պատրաստելու համար: Դուք կարող եք ընտրել այլ խոտաբույսեր, որոնք նորմալացնում են նյութափոխանակությունը, օրինակ, ջինսենը և թեփը կնվազեցնեն հորմոնալ անբավարարության դրսևորումները, իսկ էլեկամպանը կբարելավեն ածխաջրերի նյութափոխանակությունը:
Դիաբետիկ անգիոպաթիա ունեցող հիվանդները պետք է հրաժարվեն սուրճից:
Կալենդուլայի սեղմում
Կալենդուլայի տերևները խառնեք կիտրոնի buds- ի և եղինջի տերևների հետ (յուրաքանչյուրը 1 դեսերտ գդալ), ոտքերը լվացեք տաք ջրով, զգուշորեն կպցրեք խառնուրդը խոցերին, ոտքերը փաթաթեք շղարշով (ոչ ամուր): Օգտագործման հաճախությունը շաբաթը 2-3 անգամ է, տևողությունը ՝ մոտ 20 րոպե: Կոմպրեսը օգտագործելուց հետո ոտքերը լվացեք տաք ջրով:
Օգտակար խորհուրդներ. կոմպրեսների համար կարող եք օգտագործել այնպիսի բաղադրիչներ, ինչպիսիք են զուգված կամ սոճին խեժը (50 գ) խառնված մեղրամոմով (20 գ) և բուսական յուղով (200 գ), բոլոր բաղադրիչները պետք է խառնվեն և եփվեն ցածր ջերմության վրա 5 րոպե, ապա փաթեթավորեք դրանք ստերիլ շղարշով և 10 րոպե կիրառեք խոցերի վրա:
Բուժիչ լոգարաններ
Լոգարաններ պատրաստելու համար կարող եք օգտագործել երեքնուկ, ցորենի խոտ, խորթ որդ, Երուսաղեմի արտիճուկ:
Բաղադրատոմսը շատ պարզ է `լցնել 50 գրամ ցանկացած խոտ` 1 լիտր եռացող ջրով: Պնդեք մեկ ժամ: Նախ անհրաժեշտ է բաղնիք տաք ջրով (մոտ 35 աստիճան) հավաքել, լցնել մի decoction, բաղնիքի տևողությունը 15 րոպե է: Բուժման ընթացքը սովորաբար մոտ 2 շաբաթ է (եթե լոգանք ընդունեք յուրաքանչյուր երկու օրը մեկ):
Կանխարգելում
Ներառում է հետևյալ միջոցառումները.
- Արյան գլյուկոզի իջեցում և դրա հսկողություն.
- Վերքի բուժում
- Infectionանկացած վարակի բուժում
- Շփման և ճնշման կրճատում,
- Արյան օպտիմալ հոսքի վերականգնում:
Շատ հիվանդներ շաքարախտով կարող են խուսափել խոցերից. Ինտեգրված մոտեցումը ներառում է նաև քաշի կորուստ, վարժություն (կախված հանդուրժողականությունից) և ծխելու դադարեցում և ալկոհոլ: Ոտքերի ամենօրյա հիգիենան անհրաժեշտ է խոցերի ռիսկը նվազեցնելու համար: Նախապատվությունը պետք է տրվի իրական կաշվե կոշիկներին և բամբակյա գուլպաներին, ամենօրյա հանգստացնող բաղնիքները դրականորեն կանդրադառնան:
Հետաքրքիր տարբերակ ոտքի մերսման համար շաքարախտի համար
Դիետան և սպորտը
Դիաբետով առողջ սննդակարգը ներառում է սննդի լայն տեսականի.
- Բանջարեղեն
- Ամբողջ ձավարեղեն
- Մրգեր
- Բրինձ, հնդկացորեն, բուլղար, քվինա,
- Կեղտոտ կաթնամթերք,
- Լոբի
- Դիետիկ միս (հավ, հնդկահավ),
- Ձուկ:
Զգալի արտադրանքները պետք է բացառվեն.
- Պարզ շաքար և ածխաջրեր,
- Տապակած, աղի, թթու սնունդ,
- Տաք կամ կծու համեմունքներ
- Կարմիր միս:
Օգտակար խորհուրդներ. Օրվա ընթացքում առնվազն 5 անգամ ուտեք փոքր բաժիններում: Մի մոռացեք ջրի մասին `առնվազն օրական 1,5 լիտր:
Մի անտեսեք ֆիզիկական գործունեությունը: Նախընտրեք այնպիսի սպորտաձևեր, ինչպիսիք են յոգան, արագ քայլելը, քիգոնգը, հեծանվավազքը: Lightանկացած թեթև վարժություն կկատարի ՝ լինի դա շան հետ քայլելը, թե լողը: Հիմնական բանը `համոզվել, որ դրանք ամեն օր կատարում եք:
Դիաբետիկ անգիոպաթիայի վաղ փուլերում լավ բուժելի. Հիվանդության աննշան կասկածանքով անհրաժեշտ է դիմել բժշկական օգնություն: Comprehensiveիշտ համապարփակ մոտեցումը և փորձագիտական խորհուրդը կօգնեն արդյունավետորեն հաղթահարել հիվանդությունը: